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Seguro de Automóveis

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Dados do Segurado:

Nome:*
Data de nascimento:*   Estado Civil:*    
 

Dados do veículo

Marca/Modelo:*   Ano:*   Modelo:*
Cor:*   Combustível:*   Portas:*   Antifurto:*  
 
Data saída:*   Valor Gás:*   Valor Nota:*  
     
Relação Segurado x Condutor:*          
O próprio Cônjuge Pai/Mãe Outros
 

Opcionais

   

Perfil do principal condutor ou condutor mais jovem:

Nome:*
Data de nascimento:*   Tempo de habilitação:*   Cep de circulação:*
Sexo:*   Estado civil:*   Reside em:*
Tem filhos?*
Possui mais de 01 veículo na residência?:*
Pessoas entre 18 e 26 anos que dirigem o veículo?*:
Qual a distância da residência até o local do trabalho?:*
Possui garagem:
Uso do veículo:

Outros condutores:

Nome:   Sexo:   Nascimento:   Estado Civil:
Nome:   Sexo:   Nascimento:   Estado Civil:
Nome:   Sexo:   Nascimento:   Estado Civil:

Considerações finais:

De quais seguradoras quer cotação (opcional):
Observação (sugestões, dúvidas etc.):

Outros Orçamentos:

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